IPAI

І. Правна същност и нормативна база определяща характера и регламентираща приемането на Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения.

Правилникът за устройството, дейността и вътрешния ред в лечебното заведение предвид регистрацията му по ТЗ, във връзка с изискванията на специалния ЗЛЗ от една страна урежда допълнително взаимоотношенията на корпоративното управление (уредени от закона и Устава на лечебното заведение), балансирайки взаимодействието между ръководството на лечебното заведение, неговите структури (функционални звена) и заинтересованите лица.

От друга страна обаче, Правилникът за устройството, дейността и вътрешния ред (ПУДВР) в лечебното заведение по силата на чл. 74, ал.2 от ЗЛЗ, урежда и регламентира допълнително дейността на самото лечебно заведение и структурите му, в зависимост от неговия вид по смисъла на чл. 8 и чл.9 от ЗЛЗ.

ПУДВР е основния вътрешен акт на всяко лечебно заведение, издаван в изпълнение на изискванията на специалния закон – ЗЛЗ. С приемането на ПУДВР се създава определен задължителен порядък при осъществяването на дейностите от структурите на лечебните заведения за реализиране на специалната им функция, възложена им пряко от закона. Въпреки тази му характеристика, предвид неговата правна същност ПУДВР не може да бъде отнесен към компетенциите на „нормотворческа власт на частноправните субекти” (разглеждана от трудовоправната доктрина).

Отделно от горното ПУДВР въвежда правила, които като отношения, с оглед степента на конкретност и индивидуалност не са предмет на регламентация посредством актовете с нормативен характер, отнасящи се до дейността на лечебните заведения.

Точно поради тази причина в ПУДВР следва да бъдат въведени с оглед конкретната специфика и нужди, индивидуални правила за работата на лечебното заведение, които обаче е необходимо да бъдат изцяло съобразени с предписаното на Наредба №49 на МЗ за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи на Министъра на здравеопазването (за краткост - Наредба №49 на МЗ).

В изпълнение на задължението произтичащо от чл. 74, ал.2 от ЗЛЗ и чл.31, ал.1 от Наредба №49 на МЗ, предвид изпълнението на основните функции, които възлага закона на лечебните заведения – извършването на лечебна дейност (медицински услуги) за обществото, ръководителят на всяко лечебно заведение е длъжен да приеме задължителни правила за неговата работа.

Съществуващото задължение за ръководителя на лечебното заведение (ЛЗ) да приеме ПУДВР обаче не представлява делегирана нормотворческа компетентност, а по-скоро се дължи на оттеглянето на държавата от тенденциите за свръхрегулация в системата на здравеопазването, посочвайки рамките на предоставената на частноправните субекти компетентност, в случая чрез ЗЛЗ и подзаконов нормативен акт – Наредба №49 на МЗ на МЗ.

Според чл.31 ал.1 от Наредба №49 на МЗ, вътрешният ред в лечебните заведения за болнична помощ и в домовете за медико-социални грижи се урежда именно с ПУДВР, като последния се утвърждава от ръководителя им.

Съставянето и утвърждаването на ПУДВР е вменено именно като функция на ръководителя на съответното лечебно заведение, който всъщност е отговорен и за качеството и ефективността на ПУДВР, поради носената пряка отговорност за осъществяваната от лечебното заведение дейност.

Установената практика по приемане на ПУДВР сочи (въпреки липсата на конкретен текст, който да изисква това), че последния се съгласува и с колективния управителен орган (Съвет на директорите при АД). Приемането на тази категория актове, не е от компетенциите на колективните управителни органи, които могат да упражнят само съгласувателно (допълнително валидиращо) действие, по отношение на ПУДВР. Това е така, тъй като утвърждаването, което на практика означава приемането и валидирането на ПУДВР, е вменено като функция на ръководителя на лечебното заведение според чл.31, ал.1 от Наредба №49 на МЗ, а не на Съвета на директорите (при АД/ЕАД).

Извън горния анализ следва да се отбележи, че приетия ПУДВР представлява предпоставка за придобиването на разрешение за упражняване на дейност от ЛЗ, предвид изискването на чл. 40, ал.1, т.2 от ЗЛЗ. Тази разпоредба се отнася до задължителната регистрация в РЦЗ/РЗИ/МЗ на всяко ЛЗ, обусловена от приет по надлежния ред ПУДВР, тъй като последният доразвива и урежда дейността на ЛЗ, очертана основно от специалния закон – ЗЛЗ и Наредба №49 на МЗ.

Изводът който следва да бъде изведен от горното е, че ПУДВР като вътрешен акт, освен че представлява предпоставка за получаване на разрешение за осъществяване на дейност, създава определен задължителен порядък при осъществяването на дейностите от лечебните заведения и техните структури, въвеждайки правила, липсващи в основната нормативна база, уреждаща дейността им.

Предвид носената от всяко лечебно заведение отговорност пред обществото в изпълнение на основните функции, които му възлага законът (предоставяне на лечебна дейност и медицинска помощ в обществена полза), ръководителят на всяко лечебно заведение е длъжен да приеме задължителни правила за неговата работа.

ІІ. Сравнителен анализ между ПУДВР на лечебното заведение, Устава на търговското предприятие и ПВТР.

1. Сравнителен анализ между ПУДВР на лечебното заведение и устава на търговското предприятие.

Специфичният тип вътрешно устройствен акт, какъвто представлява ПУДВР, предвид неговите функции по–скоро спада към категорията „недържавни ненормативни източници”, със задължителен характер, многократно приложение и неопределен кръг адресати.

В правната доктрина съществува спор относно природата на тези актове, като се излагат множество аргументи срещу опитите да се види в тях нормативен или смесен характер.

Според едни от твърденията се излагат виждания за нормативен характер на устава (при търговските дружества, сдруженията с нестопанска цел), които трудно биха могли да намерят особена поддръжка поради това, че очевидно целенасоченото изоставяне от страна на държавата упражняването на специфичната й регулираща функция в определени области, не може да бъде прието непременно като предоставяне или делегиране на тези функции на частноправни субекти – „овластяване за нормотворчество”.

Това е така, тъй като държавната нормотворческа функция се предоставя единствено чрез законова делегация, каквато липсва в основанията за съставяне на устав на дружество или сдружение. Нормотворческа функция могат да притежават онези органи и лица, които изрично са упоменати в Конституцията или в законите (чл.2 от ЗНА). От друга страна следва да се анализира и фактът, откъде устройственият акт черпи силата си на нормативен акт (ако се приеме, че има такава сила) – пряко от закона, от волята на учредителите или от акта за регистрация на юридическото лице (каквото представляват и лечебните заведения).

Пресилено е да се твърди, че една общност от определени лица, именно защото е общност, урежда възникналите и съществуващи между тях отношения чрез механизма на приемането на правни норми. Следва да се държи сметка и за това, че адресатите на предписаното правило за поведение в общия случай не участват в приемането на тези правила, а това правят държавни органи, които притежават държавна нормотворческа компетентност. Подчинеността на тази компетентност (и на приетите по силата на нея актове) е неотменимо публично задължение на всеки член на общността.

За сравнение с казаното дотук относно устава, адресатите на правилата за поведение по начало съвпадат с онези адресати, чиято воля участва в тяхното установяване, което е характерно именно за частноправните съглашения. Освен това в тази хипотеза, по своя воля адресатът на правилото може да се освободи от неговата задължителност, прекратявайки членството си в юридическото лице - нещо, което е немислимо и невъзможно по отношение на адресатите на правните норми. Адресатът (пациент, придружител, посетител, служител или орган на ЛЗ) на ПУВДР обаче няма възможност да се освободи от обвързаността си произтичаща от ПУВДР, тъй като е длъжен да съобразява своето поведение и да спазва предвиденото в ПУВДР.

От друга страна уставът на търговското дружество е правна сделка, а не източник на обективното право, и най – вече по своите последици е насочен към създаване на ненормативни правила за поведение, ограничени по действие само в самото юридическо лице (а по пътя на рефлекса – по необходимост и спрямо лицата, които се оказват във връзка с това ЮЛ). Освен това приетата с устава регламентация няма характера на овластяване, наричано в трудовоправната доктрина „държавна санкция”.

Вън от горното, условията за действителност на устава, правилата относно начина на сключването му и неговото съдържание кореспондират с изискванията на ЗЗД относно облигационните сделки (доколкото за тях не са предвидени специални правила – чл.288 ТЗ), което очевидно не може да бъде разглеждано като овластяване. Доколкото правилата в ПУДВР, предвид реда за утвърждаването си, представляват израз на частноправната воля на орган на едно търговско дружество, те в следва да бъдат съобразени с императивните изисквания в нормативните актове – в частност с тези по Наредба №49 (аргумент от чл.9 ЗЗД).

Друго обстоятелство, поставящо устава, респ. ПУДВР извън категорията нормативни източници на действащото право, е и предвиденият контрол за законосъобразност върху него. За разлика от нормативните актове, при които този контрол за законосъобразност се осъществява от Конституционният съд, респ. – за подзаконовите нормативни актове – от административните съдилища и ВАС, при разглежданите частноправни актове същият се реализира от регистърен съд, по реда на съдебното охранително производство, или от длъжностно лице по регистрацията при Търговския регистър на Агенция по вписванията, когато става дума за търговски дружества (каквито са лечебните заведения). Сходно е положението и със сделките подлежащи на вписване, което в никакъв случай не означава, че те имат нормативен характер (вж. така: проф. д-р Иван Русчев „Същност на устава при корпоративните юридически лица”). Контролът за законосъобразност върху ПУДВР на лечебните заведения се осъществява пряко от административен орган – структурите на МЗ и ИА „Медицински одит”, както и по исков ред от съда – при спор относно засегнати права на неговите адресати.

Следва да се подчертае и това, че недържавните ненормативни източници към категорията, на които спада ПУДВР се приемат на различни правни основания, като в частност последният се приема на основание чл.40, ал.1, т.2 от ЗЛЗ. Цитираната правна норма изисква създаването и приемането на ПУДВР от всяко лечебно заведение и в този смисъл процесът за това представлява приемане по възлагане пряко от закона, от частноправен субект натоварен с публично значими функции, на вътрешен акт със задължителен характер в изпълнение на възложените му със ЗЛЗ и останалите подзаконови нормативни актове функции на лечебно заведение. По своята правна природа ПУДВР е източник на права и задължения, представляващи недържавен такъв, подобен по механизъм и обвързващо действие, на правните сделки.

Поради тази причина ПУДВР не е нормативен източник на правото, уреждащ устройството, дейността и вътрешния ред в лечебните заведения, а представлява вътрешен акт с ненормативен характер.

2. Сравнителен анализ между ПУДВР на лечебното заведение и правилника за вътрешния трудов ред в търговското дружество.

ПУДВР на лечебните заведения се отличава от типичните вътрешноустройствени актове в останалите предприятия, издавани във връзка с осъществяването на трудови функции, опиращи се на действащото трудово законодателство. Действието на ПУДВР се отнася до широк кръг адресати, тъй като същият създава правила за работа, задължителни за спазване при приемането в лечебните заведения на пациенти, техните придружители и посетители. Следва да се държи сметка на това, че пациентите и придружителите им са външни за лечебното заведение лица (различни от служителите по трудови правоотношения и типичните съконтрагенти на търговеца), в услуга и за задоволяване на обществения интерес на които функционират лечебните заведения.

Освен това ПУДВР по своята същност представлява система от вътрешни правила, въведени отделно от приеманите правила за трудовия ред в лечебните заведения, уреждани с Правилник за вътрешния трудов ред (ПВТР). ПВТР се приема по силата и предвидената в трудовото законодателство възможност, докато ПУДВР се приема въз основа на специалния закон – ЗЛЗ и Наредба №49 на Министъра на здравеопазването. Наредба №49 на МЗ определя основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения, подчинявайки ПУДВР на ЛЗ на изискванията си, което категорично го отличава от вътрешните правила, приемани във връзка с трудовите правоотношения.

Поради горното, контрол върху приемания ПУДВР и неговото спазване са овластени да упражняват органите на Министерство на здравеопазването и неговите структури (РЦЗ/РЗИ), както и ИА „Медицински одит”, което е друг аргумент в полза на разликата му от вътрешните трудови правила.

Безспорно, за неспазване на разпоредбите и приетите условия, връзки и алгоритми на работа от ПУДВР на лечебните заведения, могат да бъдат налагани наказания по КТ на основание чл. 126, т.3 от КТ (поради неспазване на техническите и технологическите правила на работа на лечебното заведение) и чл. 126, т.10 и т.15 от КТ (поради неспазване на вътрешните правила или поради неизпълнение на други задължения, които произтичат от характера на работата).

Тези негови характеристики в никакъв случай обаче не приравняват ПУДВР към вътрешните трудови правила, въпреки, че и двата вида правила (ПВТР и ПУДВР) са задължителни за служителите на лечебното заведение. Поради това, длъжностните характеристики на всеки служител следва да бъдат съобразени и с разпоредбите на ПУДВР.

По аргумент от горното ПУДВР не представлява вътрешноустройствен акт от категорията на ПВТР, тъй като урежда широк кръг въпроси, свързани с функционирането и устройството на ЛЗ и домовете за медико-социални грижи (ДМСГ), както и създава механизми за взаимодействие между лечебното заведение, неговите органи и структури, пациентите и техните придружители и посетители.

ІІ. Съдържание на ПУДВР, обхват и предмет на регламентация.

С ПУДВР на лечебното заведение се приемат правила, уреждащи вътрешния ред в лечебните заведения, както и устройството и дейността им (аргумент от чл.31, ал.1 от Наредба №49 на МЗ).

Чрез ПУДВР се създават и конституират различни по функции и характер допълнителни органи (непредвидени от специалния закон и подзаконовите нормативни актове, регулиращи тази материя - комисии, съвети, структурни единици и помощни органи), съобразно нуждите на лечебното заведение. Чрез приетите регламенти в ПУДВР, се очертава кръга на компетентността на тези органи.

Този вътрешноустройствен акт създава множество механизми и сложни взаимовръзки в структурата на лечебните заведения по начин, гарантиращ наличието на изискваната (в зависимост от типа на лечебното заведение) структура, въвеждане на механизми гарантиращи правата на гражданите и ефективността на лечебните заведения при осъществяване на специфичните им функции, възложени от закона.

Освен това, според нормата на чл.20, ал.1 от Наредба №49 на МЗ, именно в ПУДВР се определя и редът за приемане на пациентите в лечебните заведения за болнична помощ. Това доказва на собствено основание качеството на ПУДВР да определя сложните взаимовръзки в структурата на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, несъществуващи в нормативната база.

Нормата на чл.20, ал.4 от Наредба №49 на МЗ ангажира ПУДВР с определянето на правилата за действия при отказ на пациент да бъде приет в лечебното заведение, след информирането му от специалист за нуждата от такова приемане.

По силата на горното нормативно правило ПУДВР определя и действията при включването на пациент в листата за чакащи пациенти; отказът от такова включване; отказът на пациента да продължи започнал престой в лечебното заведение; начина на документирането на тези хипотези на отказ от лечение и др. Тази му функция, обусловена от действието на нормативна разпоредба, отново поставя ПУДВР на място, отличаващо го от традиционните вътрешноустройствени актове, придавайки му характера на правило за уреждане на начина, по който се упражняват и гарантират правата на пациента, свързани с правото на получаване на достъпна медицинска помощ и конституционно гарантираните права на здраве и живот, регламентирани и от наднационални норми.

Според разпоредбата на чл.12, ал.5 от Наредба №49 на МЗ, ПУДВР задължително следва да съдържа подробна (изчерпателна) уредба на правилата, по които се организират дейностите в лечебното заведение.

С този вътрешен акт се създава и определя и организацията на дейността в домовете за медико-социални грижи – аргумент от чл.22 на Наредба №49 на МЗ.

Функциите на ПУДВР, и вмененото задължение на ръководствата на лечебните заведения да приемат подробна уредба на правилата, по които се организират дейностите в лечебното заведение, от една страна дават относителна автономия при регламентирането на дейността на ЛЗ. От друга страна обаче, те възлагат на ръководителя на ЛЗ и задължението да доразвие и уреди дейността на управляваната от него единица подробно и по начин детайлно регламентиращ цялостната дейност на ЛЗ, при съобразяване на действащите Медицински стандарти, Правила за добра медицинска практика, гарантирани от останалата нормативна база права на пациента и останалите изисквания на действащата нормативна уредба.

Особената функция на ПУДВР се опира също така на разпоредбата на чл.27 от Наредба №49 на МЗ, според която именно с този вътрешен акт, задължително подробно се уреждат правилата, по които се организират всички дейности в лечебното заведение.

В съдържанието на ПУДВР също така може да бъдат пренесени и правилата за предаване на телата на починали пациенти, които според изискванията на чл.30, ал.2 от Наредба №49 на МЗ се определят със заповед на ръководителя на лечебното заведение. Следва да се отбележи, че не съществуват нормативни разпоредби, които да уреждат проблемите, свързани с правилата за предаване на телата на починали пациенти и случаите на отказ от получаването им, поради което същите следва да бъдат уредени именно с ПУДВР.

Освен горното в ПУДВР могат да се съдържат и правила за редът при изписване, съхранение, раздаване на лекарствата и начина на водене на необходимата за отразяване на предходните действия и дейности документация, които според изискванията на чл.33 от Наредба №49 на МЗ се определят със заповед на ръководителя на лечебното заведение.

С ПУДВР могат да бъдат уредени също така редът и начина за организиране и провеждане на храненето на пациентите в стационара на ЛЗ, правилата за движение на медицинския и административен документооборот, начина на осъществяване на цялостен вътрешен контрол върху медицинските дейности и документация, както и множество други правила и механизми за упражняване на вътрешен контрол по отношение дейността на ЛЗ.

ПУДВР и дейността на лечебните заведения, регламентирана чрез него следва да бъдат изцяло подчинени на изискванията н ЗЛЗ и Наредба №49 на МЗ, както и да бъдат съобразени с разпоредбите на ЗЛЗ и Закона за здравето.

Приемането от ръководителя на ЛЗ на ПУДВР с цел определяне на реда, начина на работа, компетентността на структурните звена, взаимоотношенията им и допълнителните органи, обема на техните задължения и рамката на компетенциите им, е обусловено от необходимостта от създаването на подходяща организационна структура в ЛЗ, с цел ефективно изпълнение на задълженията им, за постигане целите на специалния закон и упражняването на регламентирана и законосъобразна дейност от същите.

С приемането на ПУДВР на първо място се постига разпределянето на отговорностите при осъществяването на дейността на ЛЗ, по вземане на решения от неговите структури и ръководство. Разпределянето на отговорностите по осъществяване на контрол и изпълнение на различните дейности свързани или произтичащи от изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ и Наредба №49 на МЗ, също се съдържа в правилата на ПУДВР.

ПУДВР съдържа и правилата за разпределянето на правомощията и отговорността на съответните структурни единици на ЛЗ (комисии, съвети, отделения, лаборатории и др.), както и механизмите за създаване на индивидуални правила за осъществяване на дейност, отразяващи спецификата на всеки отделен случай и за всяко отделно лечебно заведение.

Приемането на ПУДВР е необходимо и с оглед регламентирането и документирането на всички операции и действия в ЛЗ с цел осигуряване проследяването на процесите в тях, които са им възложени за изпълнение от закона, както и с цел създаването на условия за законосъобразно и целесъобразно управление и адекватно и етично поведение на персонала, ангажиран с дейността на ЛЗ.

Минималният кръг въпроси, които следва да бъдат уредени от ПУДВР, респ. включени в неговото съдържание, са следните:

1. Данни за индивидуализиращите характеристики на лечебното заведение, в зависимост от неговия вид, по смисъла на ЗЛЗ;

2. Основни задачи на лечебното заведение при съобразяване с неговия вид по смисъла на ЗЛЗ;

3. Въпросите свързани с устройство, управлението и функциите на лечебното заведение при съобразяване с неговия вид по смисъла на ЗЛЗ;

4. Въпросите свързани с органите на управление на лечебното заведение;

5. Въпросите свързани с функциите и правомощията на ръководителя на лечебното заведение и неговите заместници;

6. Въпросите свързани с функциите и правомощията на началниците на структурите на лечебното заведение и на главната медицинска сестра;

7. Въпросите свързани с функциите, компетенциите и задълженията на помощните органи на лечебното заведение;

8. Въпросите свързани с дейността на лечебното заведение, описание на сградния фонд и други индивидуализиращи лечебното заведение белези;

9. Въпросите свързани със специфични дейности и структура на лечебното заведение;

10. Въпросите свързани с осъществяваната медицинска дейност по специалности, съгласно разрешението за дейност на лечебното заведение;

11. Въпросите свързани с обхвата на дейността на лечебното заведение;

12. Въпросите свързани със структура на лечебното заведение, както и нейната конкретна индивидуализация;

13. Въпросите свързани с начина на организация на диагностичната, лечебната и други дейности, осъществявани от лечебното заведение, включително начина на оказване на грижи за пациентите;

14. Въпросите свързани с основната организация на вътрешния ред в лечебното заведение, заедно с особените правила на вътрешния ред;

15. Въпросите свързани с дневния режим на пациентите в лечебното заведение;

16. Въпросите свързани с реда за провеждане на свиждания в лечебното заведение;

17. Въпросите свързани с основни задължения на служителите в лечебното заведение по спазване на ПУДВР;

18. Въпросите свързани с правилата за свикване на ЛКК в лечебното заведение;

19. Въпросите свързани с правилата за снабдяване с лекарства;

20. Въпросите свързани с правилата, организацията и контрола на болничното хранене в лечебното заведение;

21. Въпросите свързани с режима на достъп в лечебното заведение, ведно с правилата за охрана и пропускателен режим;

22. Финансиране на лечебното заведение, източници на финансиране и начин на формиране на приходи;

23. Въпросите свързани с уреждането на други специфични правила съобразно вида на лечебното заведение по смисъла на ЗЛЗ;

24. Въпросите свързани с правата на пациента в лечебното заведение, включително правото на получаване на информация от пациента и негови близки;

25. Въпросите свързани със задължения на пациента;

26. Въпросите свързани с осъществяването на спешен и планов прием на пациенти в лечебното заведение;

27. Въпросите свързани с правилата за изписване на пациенти;

28. Въпросите свързани с правилата за действия при летален изход на пациент;

29. Въпросите свързани с особените правила за работата в зависимост от вида на лечебното заведение;

30. Въпросите свързани с начина за уреждане на останалите правила в лечебното заведение.

31. Въпросите свързани с осъществяването на вътрешен контрол в лечебното заведение;

Вън от горното, чрез приетите правила в ПУДВР всеки ръководител на лечебно заведение следва да осъществява общо и финансово управление и контрол чрез взаимосвързаните елементи, характерни за управлението, а именно - контролирана среда; управление на риска; контролни дейности; информация и комуникация; перманентен мониторинг.

Регулативната сила на ПУДВР на лечебното заведение изисква в неговия обхват да бъдат включени и границите на контролираната в ЛЗ среда.

Контролната среда, която следва да бъде установена чрез ПУДВР включва:

1. Личната почтеност и професионална етика на ръководството и персонала на лечебното заведение;

2. Управленската философия и стил на работа;

3.Организационната структура, осигуряваща разделение на отговорностите, йерархичност и ясни правила, права, задължения и нива на докладване;

4. Политиките и практиките по управление на човешките ресурси и дейности;

5. Компетентността на персонала.

Ръководителите на ЛЗ отговарят пряко за управлението на рисковете в тях, което се осъществява именно чрез приемането на вътрешни правила за работа.

Управлението на риска включва идентифициране, оценяване и контролиране на потенциални събития или ситуации, които могат да повлияят негативно върху постигане целите на лечебното заведение. Управлението на риска е предназначено да даде разумна увереност, че целите ще бъдат постигнати, и че обществения интерес ще бъде задоволени защитен, чрез предоставянето на дължимите адекватни медицински услуги и оказването на достатъчна и достъпна медицинска помощ.

За изпълнение на дейностите от лечебните заведения, ръководствата им утвърждават стратегия, която се актуализира на всеки три години или при настъпване на съществени промени в рисковата среда. Контролните дейности, целящи намаляването на риска, следва да се анализират и актуализират най-малко веднъж годишно от всяко ръководство на лечебно заведение.

Ръководителите на лечебните заведения въвеждат контролни дейности, включващи изготвяне в писмен вид на изискванията за политики и процедури, чрез които се създава разумна увереност, че рисковете при работата на ЛЗ са ограничени в допустимите граници, определени в процеса на управление на риска, именно чрез приемането на вътрешни правила за работа.

Контролните дейности въвеждани чрез ПУДВР трябва да бъдат адекватни и разходите за осъществяването им не трябва да превишават очакваните от тях ползи.

Ръководителите на лечебните заведения са длъжни да създадат и прилагат чрез ПУДВР контролни дейности, които включват най-малко:

1. Въвеждане на процедури за разрешаване и одобряване на определени дейности;

2. Разделяне на отговорностите по начин, който не позволява един служител едновременно да има отговорност по одобряване, изпълнение, осчетоводяване и контрол на определена дейност;

3. Въвеждане на система за двоен подпис, която не разрешава поемането на финансово задължение или извършване на плащане без подписите на ръководителя на лечебното заведение и лицето, отговорно за счетоводните записвания;

4. Въвеждане на правила за достъп до активите и информацията;

5. Въвеждане на предварителен контрол за законосъобразност, който може да се извършва от назначени за целта финансови контрольори или други лица, определени от ръководителя на лечебното заведение;

6. Установяване на процедури за пълно, вярно, точно и своевременно осчетоводяване на всички операции и дейности;

7. Въвеждане на задължения за докладване и проверка на дейностите - оценка на ефикасността и ефективността на операциите;

8. Установяване на процедури за наблюдение;

9. Въвеждане на определени правила за управление на човешките ресурси и риска свързан с тях;

10. Установяване на правила за документиране на всички операции и действия, свързани с дейността на лечебното заведение.

Редът и начинът за осъществяване на предварителния контрол се определят от ръководителите на лечебните заведения именно в ПУДВР.

Ръководителите на лечебните заведения с приемането на ПУДВР са длъжни да изградят и прилагат информационни и комуникационни системи, които осигуряват:

1.Идентифициране, събиране и разпространяване в подходяща и допустима от закона форма и срокове на надеждна и достоверна информация, която да позволява на всяко длъжностно лице да поеме определена отговорност;

2.Ефективна комуникация, която да протича по хоризонтала и вертикала до всички йерархични нива на лечебното заведение;

3.Изграждане на подходяща информационна система за управление на лечебното заведение, с цел свеждане до знанието на всички служители на ясни и точни указания и разпореждания по отношение на ролята и отговорностите им в дейността на лечебното заведение;

4.Прилагане на система за документиране и документооборот, съдържаща правила за съставяне, оформяне, движение, обработване, използване и архивиране на документите;

5. Документиране на всички операции и процеси с цел осигуряване на адекватна пътека за проследимост и наблюдение;

6.Изграждане на ефективна и навременна система за отчетност, включваща: нива и срокове за докладване; видове отчети, които се представят на ръководството; форми на докладване при откриване на грешки, нередности, неправилна употреба, измами или злоупотреба и др.

Ръководителите на лечебните заведения са длъжни да изградят чрез ПУДВР система за мониторинг на финансовото управление и контрол с цел да се оцени адекватното им функциониране и да се гарантира навременното и актуализиране при промени в условията. Системата включва текущо наблюдение, самооценка, вътрешен одит и проверки върху извършваните дейности.

ПУДВР като вътрешен акт е средство за управление на ЛЗ и поради тази причина е част от правната му индивидуализация. ПУДВР определя в пълнота структурната и управленска конструкция на лечебните заведения.

Чрез приемането на ПУДВР от ръководителите на лечебните заведения се цели конкретизиране и регламентиране на определен обем, дължими грижи и наблюдение по отношение на лекуващ се пациент, с цел създаване на възможност за контрол, в случаите на провеждане на задължително лечение.

От друга страна ръководство на всяко лечебно заведение е длъжно да създаде вътрешен ред и да приложи съответстващ на задълженията си режим, при който поведението спрямо всеки пациент, да бъдат документирани, контролирани, с оглед предприемането на адекватна реакция. Липсата на подобен ред би допринесло за противоправно бездействие на отговорните за управлението на лечебното заведение лица.

Предвид това, че държавата има право да накърни личната сфера на едно лице, да го принуди да се лекува в негов и в обществен интерес и за целта да го настани, пряко волята му в специализирано държавно болнично заведение, това право стои тясно обвързано с едно по-интензивно по обем задължение за осигуряване на адекватно, съответно с оглед състоянието на лицето лечение и режим. Това задължение кореспондира с възложените на съответното лечебно заведение отговорности, които са не само морални, но и юридически.

За да се освободи от отговорност, ЛЗ следва да установи своята практика чрез съставяне и въвеждане на вътрешни правила за дейност, изисквани и спазвани от страна на медицинския или друг служебен персонал, за противодействие на риска, в същата степен, в която всеки възложител, упражняващ дейност при повишен риск, следва да докаже наличието на регламент за спазването на конкретни предписания от своите служители във връзка с безопасността, опазването на живота и здравето на засегнати от рисковата дейност лица. Ето защо липсата на подзаконови или утвърдени ясни вътрешни правила в съответното лечебно заведение, ще бъде предпоставка за противоправно поведение и допуснати конкретни нарушения от болничното ръководство.

Изводи:

Правилникът за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения не е нормативен източник на право, уреждащ устройството, дейността и вътрешния ред в лечебните заведения, а представлява вътрешен акт издаван по реда на специалния закон ЗЛЗ с ненормативен характер.

ПУДВР не представлява вътрешноустройствен акт от категорията на ПВТР, тъй като урежда широк кръг въпроси, свързани с функционирането и устройството на ЛЗ и домовете за медико-социални грижи (ДМСГ), създаващ механизми за взаимодействие между лечебното заведение, неговите органи и структури, пациентите и техните придружители и посетители.

ПУДВР представлява специфичен вътрешен акт и предпоставка за получаване на разрешение за осъществяване на дейност, създавайки определен задължителен порядък при осъществяването на дейностите от лечебните заведения и техните структури, въвеждащ правила за работа и механизми, липсващи в основната нормативна база, уреждаща дейността им.

Съставянето и утвърждаването на ПУДВР на лечебните заведения е вменено като задължение на ръководителя на лечебното заведение, който е отговорен за качеството, ефективността и контрола върху спазването на разпоредбите на ПУДВР, поради носената пряка отговорност за осъществяваната от лечебното заведение дейност именно от ръководителя му.

Предвид правната си характеристика ПУДВР следва да уреди, включвайки подходящи разпоредби, най-малко въпросите свързани с: